Žádost o výpis z karty

Máte-li zájem o výpis z karty pacienta vyplňte formulář níže. Děkujeme.

Vaše křestní jméno *

Vaše příjmení *

Váš email *

Vaše rodné číslo nebo datum narození *

Pro jakého zaměstnavatele? *

Vaše číslo mobilního telefonu *

Na uvedené tel. číslo Vám přijde sms s receptem.

Datum vyzvednutí *

Vyplňte datum vyzvednutí výpisu v naší ordinaci. Platba je možná pouze v hotovosti.

Možnosti vyhotovení výpisu *

Upozornění

Výpis lze vyzvednout pouze osobně v ordinaci.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o schromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Google reCAPTCHA *

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Last Name